נזלת אלרגית – מחלה סביבתית

נזלת אלרגית (נ"א, נזלת רגשתית) הינה אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם ובישראל. מעריכים שסובלים ממנה כ- 400 מיליון איש והיא מהווה גורם מרכזי לתחלואה בעולם המתועש. שכיחות נזלת כרונית היא 40% במבוגרים וילדים, מרביתם (80%) מאובחנים עוד לפני גיל 20 ⁽¹⁾. נ"א היא מחלה חמישית בשכיחותה בארה"ב מבחינת העומס הכלכלי (ביקורי רופא, תרופות, בדיקות מעבדה, היעדרות מעבודה ואובדן כושר זמני). הטיפול במחלה כרוכה בעלויות גבוהות על תרופות, אובדן ימי עבודה וימי לימוד ופגיעה באיכות החיים. 50-60% מהמרשמים שבתי מרקחת פרטיים בישראל מנפיקים כוללים תרופות לנזלת, 20-30% מהם לאנטיהיסטמינים ^(2,3).

נ"א מוגדרת על ידי 3 תסמינים מובילים: גודש אפי (nasal congestion), הפרשה מימית (Rhinorrhea) וגרד-התעטשויות  (Itching, Sneezing). כדי לקבוע אבחנה של נ"א יש להוכיח קשר בין התסמינים לבין רגישות האדם לאלרגנים ספציפיים,  בפרט  אלרגנים נישאים באוויר (airborne allergens), על ידי ביצוע טסט על הגוף או במעבדה^(2,3).

מנגנון

הנשימה דרך האף משמשת להגנה על דרכי הנשימה והריאות. הרכסים הגרמיים באף ('קונכיות', 'טורבינות') מצופים ברירית באפיתל רספירטורי והם לוכדים, ממתנים, מערבלים, מחממים ומלחלחים את האוויר. רירית האף עשירה בכלי דם ומסוגלת להתנפח ולהתכווץ לסירוגין ולגרום לגודש וחסימת המעברים. ריריות האף נחשפות ומגיבות לחומרים נישאים באוויר כגון מיקרואורגניזמים, אלרגנים, ריחות, עשן וחומרים נדיפים.

תחלואה נלווית

נזלת כרונית מתאפיינת בשיעור גבוה של תחלואה משותפת-  Co-morbidity. המחלה העיקרית שבהם היא גנחת הסימפונות– Asthma  . כ- 38% מחולי נ"א סובלים גם מגנחת ולפחות 78% מחולי גנחת סובלים גם מנזלת אלרגית^(3-4). שתי המחלות מבטאות תהליך דלקתי הכולל את מערכת האפיתל והאנדותל של הריריות. תאי דלקת ומתווכים כימיים בריריות האף והסינוסים (לדוגמה- איאוזנופילים משופעלים, היסטמין) נמצאים במיתאם עם סמני דלקת ותומכים בתיאוריה של: One disease-One Airway. מחקרים מראים שטיפול בנ"א משפר באופן משמעותי גם את תסמיני הגנחת ולכן בקווים המנחים שלARIA  מודגש הצורך בהערכה של נ"א אצל חולי גנחת ^(4,5). רינו-סינוסיטיס (ר"ס)– דלקות חריפות וכרוניות של גתות האף- קשורות באופן הדוק עם נ"א. דלקת אלרגית של הרירית תורמת לגודש וחסימה של פתחי הגתות (הקומפלקס האוסטיאו-מאטלי), פגיעה בתפקוד הציליה וצמיחה מוגברת של חיידקים פתוגניים. אצל 25-30% מחולי ר"ס חדה ניתן לאבחן נ"א וכ- 80% מחולי ר"ס כרונית הם אלרגים. גם דלקת לחמיות- Allergic Conjunctivitis- מופיעה בכ-70% בקדחת השחת וב- 50% חולי ריניטיס כרונית ⁽⁵⁾.

השפעת הסביבה

תסמיני נ"א מופיעים אצל אנשים רגישים כאשר הם נחשפים לאלרגנים נישאים באוויר (airborne). אלרגנים חשובים בתוך הבית (indoor allergens) כוללים את אבק בית (House dust) ובתוכו הפרשות של קרדיות אבק הבית (Dust mites) –הגורם הראשי לנ"א; נבגי עובש מתפתחים בבית בתנאי לחות וחום; וכן קשקשים ושערות של חיות מחמד בעלי חיים (כלבים וחתולים). אלרגנים מחוץ לבית (outdoor allergens) כוללים נבגים של עובש הנמצאים בשדות ובגינות על קש, עלים, פירות וירקות רקובים. אבקות צמחים מופצים על ידי הרוח בעונות הפריחה ולכן תלוים באקלים (רוח, חום, יובש, אובך). האלרגנים הנפוצים בישראל הן אבקות של ברוש, ערער, אלון, אלה, זית, פקאן, דגניים, דשאים, כותלית יהודה ולענה ^(3,4).

אקלים

שינויי אקלים עונתיים או אפילו יום-יומיים, משפיעים על הסעה והפצה של אבקות אלרגניות באויר. בישראל מתאפיינת עונת האביב (מרץ-יוני) בפריחה מסיבית והאבקת-רוח של צמחים אלרגניים. בימים של אובך מוחמרת התופעה עקב ירידת העננות, "כליאה" של אבקות שנישאות באויר והסעה שלהן על גבי גרגרי אבק וחול. מידע שהתקבל ב-20 השנים האחרונות מצביע על השפעה משמעותית של התחממות כדור הארץ על תפוצת האלרגנים שמקורם באבקות צמחים. בסקר נרחב שנערך לאחרונה, ב-12 מתוך 17  תחנות מדידה (71%) בארצות שונות בחצי הצפוני של כדור הארץ, נצפתה עלייה בכמות האבקות האלרגניות והתארכות משמעותית של עונת הפריחה. במרבית הארצות, ככל שהקיץ מקדים ועונות הכפור פוחתות, קיימת עלייה משמעותית במדידת רמות גרגירי האבקה האלרגנית באוויר ⁽⁶⁾. האם צפוייה לנו פאנדמיה של נזלת אלרגית ואסתמה ברבע הראשון של המאה ה-21?.

זיהום אוויר (Pollution)

הנזקים הבריאותיים העיקרים של זיהום האוויר קשורים בהתפתחות של COPD (1.6 מיליון מקרי מוות בשנה) וסרטן ריאות (500 אלף מקרי מוות בשנה) ⁽⁷⁾. ממחקרים אפידמיולוגים עולה שזיהום האוויר משפיע על מערכת החיסון וקשור ללא ספק בהתפתחות של allergic sensitization וביטוייה השונים (נזלת אלרגית, אסתמה) ⁽⁷⁾. עלייה בזיהום האויר, אובך או פליטה של עשן וגזים, יכולים לעורר תגובות אלרגיות באנשים רגישים ובפרט בילדים. מחקרים בילדים קטנים החשופים לסביבה עתירת גזי-פליטה וזיהום אוויר מוכיחים נטייה לפתח נזלת אלרגית ⁽⁸⁾. זיהום האוויר ע"י חלקיקים נשאפים ה(קטנים מ- 2.5 מיקרון) או חנקן דו-חמצני (SO2) כרוך בעלייה ברגישות אלרגית. חשיפה של אמהות לזיהום אויר קשורה בהתפתחות אסתמה בגיל מוקדם אצל ילדים ומנבאת התפתחות מחלות ריאה אחרות בעתיד⁽⁹⁾. זיהום אויר קשור סטטיסטית בעיכוב בהתפתחות תפקודי הריאה. קשרים דומים נצפו לגבי מחלות הנחשבות אלרגיות כגון דרמטיטיס אטופית (אקזמה) ואורטיקריה, בפרט באזורים עתירי תחבורה מזהמת אוויר ⁽⁷⁾.

הטיפול בנזלת רגשתית (נ"א) ^(2-3)

1. הסברה ופיקוח סביבתי – מאחר ולא ניתן למנוע באופן מוחלט חשיפה, יש לפיקוח סביבתי ערך ניכר בהפחתת עוצמת התסמינים, פגיעה באיכות החיים ומניעת מחלות אלרגיות בעתיד.
2. אנטיהיסטמינים (א"ה) – א"ה מהדור השני (non-sedating antihistamines), כגון פֶקסוֹפֶנדין (טלפסט), או דֶסלוֹרטָדין (אריוס) נחשבים כ"תרופות הקו הראשון" בטיפול בנ"א. הם אפקטיביים, עם פעולה ממושכת ואינם משפיעים על מערכת העצבים המרכזית. אינני רואה כיום כל הצדקה לשימוש בא"ה מהדור הראשון (פניסטיל, אהיסטון), לא בילדים ולא במבוגרים.
3. סטרואידים טופיקלים (ק"ס) – תכשירים תוך-אפיים INCS- כגון סטֶרוֹנאז (טריאמסינולון) או אַבָאמיס (פלוטיקאזון) הם הטיפול המומלץ כ"תרופת קו-שני" בנ"א בינונית וקשה. מתן מזדמן של ק"ס סיסטמיים (Systemic corticosteroids, פומיים או הזרקה Depot) אינו מומלץ בקדחת השחת.
4. חוסמי לויקוטריאנים – Leukotrien-receptor Antagoninsts, LTRA)- ניתנים בד"כ בשילוב עם א"ה.
5. מפחיתי גודש: מפחיתים סימפטומטית גודש וחסימה. יש להגביל את השימוש למספר ימים מחשש לתופעות לוואי (דימום, ריניטיס מדיקמנטוזה) בפרט בילדים קטנים ומבוגרים עם מחלות רקע.
6. אימונותרפיה – Allergen-specific Immunotherapy השיטה היעילה ביותר להשגת סבילות אימונולוגית (Immune Tolerance) ⁽⁷⁾. שיטה זו הוכיחה יעילותה בנ"א במבוגרים וילדים, כאשר ניתן למצוא קשר עם אלרגן ספציפי. אימונותרפיה תת-לשונית (Sub-lingual Immunotherapy-SLIT), ואימונותרפיה פומית (Oral Immunotherapy) – אינן זמינות בינתיים במערכת הבריאות בישראל.
7. נוגדן נגד-IgE (Xolair- Omalizumab)- יעיל בעיקר בנ"א עם אסתמה, או שיפור יעילות האימונותרפיה.

במסמך "קווים מנחים לנזלת כרונית"⁽³⁾ (פורסם באתר הר"י) ניתן למצוא את הגישות הטיפוליות לאבחון וטיפול בנזלת כרונית בישראל. מעורבות של מומחה לאלרגיה/אימונולוגיה מביאה להיענות טובה יותר ושיפור באיכות החיים. בנוסף,  טיפול אימונתרפי יכול למנוע התפתחות והתקדמות של המחלה האטופית. מעורבות של מומחה א.א.ג מאפשרת בחינה יסודית של האף והגתות, זיהוי תהליכים פתולוגיים (כגון סינוסיטיס זיהומית, גידולים) וביצוע ניתוחים הכרחיים.

לקריאה נוספת: