כותרת זו פותחת את מאמר הסקירה שפורסם בסוף 2018 ב International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (1). במאמר זה בחנו הכותבים את הספרות הקיימת ותיארו את המגמות העשויות להשפיע על עליה מתמדת בשכיחות מחלות אלרגיות בכלל ונזלת אלרגית בילדים בפרט.
נזלת אלרגית מאופיינת בגודש אפי, נזלת מימית, התעטשות וגרד המתווכים באמצעות יצירת נוגדני IgE כנגד אלרגנים סביבתיים. המחלה מאובחנת בעיקר בילדות- 3 מתוך 4 מקרים של נזלת אלרגית מאובחנים לפני גיל 20 , מתוכם ב-40% התסמינים מופיעים לראשונה לפני גיל שש (1).
תחלואה נלווית באסתמה, סינוסיטיס ודלקות אזניים זיהומיות נפוצה בקרב ילדים הסובלים מנזלת אלרגית (1).
באנגליה של המאה ה-19 נזלת אלרגית נצפתה לעיתים רחוקות ובעיקר בשכבות הסוציואקונומיות הגבוהות. כיום, נזלת אלרגית מאובחנת ב-1 מכל 4 תושבי בריטניה וב- 40% מילדי ארה"ב. ובכלל, שכיחות נזלת אלרגית גבוהה יותר במדינות מפותחות ומתגברת גם במדינות המתפתחות העוברות תהליכי אורבניזציה. העליה המשמעותית בשיעור המחלה נצפתה החל משנות ה-50 של המאה הקודמת(1).
מה השתנה במדינות המפותחות לאורך למעלה מ-200 שנה אשר הביא עמו עלייה בשכיחות נזלת אלרגית?
קצב העליה המהיר בשכיחות אלרגיות שולל את היותם של שינויים גנטיים כאחראים יחידים לתופעה. לפיכך פקטורים אפי-גנטיים, אשר מהווים מנגנון בקרה על ביטויים של גנים עשויים להוות הסבר לתופעה. מה משפיע על פקטורים אפי-גנטיים? חשיפה לתנאי סביבה שונים בתקופה העוברית ובילדות המוקדמת.
מדוע שכיחות נזלת אלרגית עשויה לעלות בעשורים הקרובים?
- שינוי בתנאי מחייה ורמת הגיינה: פלורת החיידקים אליה נחשפים בתחילת החיים בעלת השפעה על התפתחות מע' החיסון. בהתאם לתיאוריית ההגיינה, חשיפה לכמות ולמגוון מצומצם של חיידקים גורמת לעליה בשיעור מחלות אטופיות. הרגלים ותנאי מחייה הם בעלי השפעה רבה על רמת החשיפה לחיידקים. כך למשל, ילדים לאמהות שהתגוררו בסביבה עם ריכוז חיידקים גבוה, כמו חווה, נמצאים בסיכון נמוך יותר לאלרגיות. ילדים שנולדו בלידה קיסרית נמצאים בסיכון מוגבר, ככל הנראה כתוצאה מכך שלא נחשפו לפלורה הוגינלית לה השפעה רבה על הרכב חיידקי המעי של התינוק ועל התפתחות מע' החיסון. מחקר של (2) Hesselmar et al. מצא כי במשפחות בהן ההורים נהגו לנקות את המוצץ של תינוקם על ידי מציצתו בפיהם במקום שטיפתו, היו שיעורים נמוכים יותר של אסתמה, דרמטיטיס ורגישויות נוספות.
- עליה בזיהום אויר: ישנה סבירות כי העליה בזיהום אויר קשורה לעליה בשכיחות אסתמה באזורים מסוימים. לזיהום אויר הנגרם על ידי כלי רכב המונעים בדלק ודיזל השפעה על עליה באלרגיות של דרכי הנשימה.
- חשיפה מוגברת לאנטיגנים בתוך מבנים: בתים בעלי מערכות חימום, בידוד ושטיחים מקיר לקיר (אופנה משנות ה-30 של המאה ה-19) גורמים לעליה בשכיחות אלרגיות. בתים חמים ולחים מהווים סביבת גידול אופטימלית לקרדית אבק הבית אשר מצויה בריכוזים גבוהים במיטות, שטיחים, ספות ווילונות. רמות גבוהות של אלרגנים מקרדית האבק קשורות לרמות גבוהות של רגישות יתר לאלרגנים אלו ולתסמיני אסתמה.
במקביל לעליה בצפיפות האלרגנים בתוך הבתים, המצאת והתקנת מערכות מיזוג האוויר בשנות ה-50 הפחיתה את החשיפה לאבקני צמחים אלרגניים, סגירת החלונות ושימוש במזגנים הובילה לירידה בחשיפה לאלרגנים סביבתיים ועליה בחשיפה לאלרגנים בתוך הבית.
- שינויי אקלים: שינויים באקלים משפיעים על איזורי צמיחה ומועדי פריחה של צמחים אלרגנים ויכולים לחשוף אוכלוסיות חדשות לאלרגנים סביבתיים, כך לדוגמה ילדים באזור קו הרוחב הצפוני הנחשפים יותר לפריחת ragweed (צמח האמברוסיה) המהווה אחד הצמחים האלרגניים ביותר. שינויי אקלים עשויים להוות טריגר או להחמיר את התסמינים של נזלת אלרגית, אך האם שינויי אקלים מגבירים באופן אבסולוטי את שכיחות הנזלת האלרגית או רק משפיעים על פיזור גיאוגרפי? שאלה זו טרם נענתה.
- תזונה: בעשורים האחרונים חלו שינויים בדפוסי התזונה כגון ירידה בצריכת פירות וירקות טריים ועליה בצריכת חטיפים ומשקאות ממותקים. על אף הקורלציה בין מגמות בתזונה לבין שכיחות אלרגיות, התערבות תזונתית כטיפול באסתמה (כמו לדוגמה תוספת אומגה-3), לא הדגימה הצלחה(3). נמצא כי לאסתמה ונזלת אלרגית קשר לרמות ויטמין D נמוכות. רמות ויטמין D משפיעות על רמות IL-12 אשר מעודד שגשוג של תאי T-helper מסוג Th1. ירידה ברמות Th1, עשויה להוביל לעליה ברמתם של תאי Th2 המשפיעים על תגובות אלרגיות. תינוקות של אמהות שנטלו תוסף ויטמין D במהלך ההריון נמצאים בסיכון נמוך לצפצופים(4). כמו כן, רמות תקינות של ויטמין D במבוגרים חולי אסתמה מנבאות תפקוד ריאתי טוב יותר, תגובתיות יתר נמוכה יותר של דרכי הנשימה ותגובה טובה יותר לגלוקוקורטיקואידים(5). מאידך, מחקר שבחן תוספת ויטמין D בעכברים מצא כי עודף בתיסוף ויטמין D עשוי דווקא להגביר תגובות מסוג Th2 ועליה בשכיחות אלרגיה (6).
מניעת אלרגיות
מיקרוביום המעי בעל תפקיד חשוב בהתפתחות מנגנוני הבקרה של מערכת החיסון. חיידקי מעי מפחיתים את רמת הדלקת המקומית במעי ואחראיים על התפתחות מחסום המעי. פרוביוטיקה, המכילה חיידקים חיים, משפיעה על אוכלוסיית חיידקי המעי. בשנים האחרונות זני חיידקים פרוביוטיים שונים הדגימו השפעה ישירה על מערכת החיסון של המאכסן. השפעות השימוש בתכשירי פרוביוטיקה בהריון ולאחר הלידה על שכיחות אלרגיה נבחנות כעת במחקרים קליניים התערבותיים ותצפיתיים.
הטיפול התרופתי
הנחיות ARIA לטיפול בנזלת אלרגית ואסתמה(7) מנחות על התאמת הטיפול בהתאם לחומרת ומשך התסמינים ומונות טיפול באנטיהיסטמינים פומיים (כגון טלפסט) או תוך אפיים, נוגדי גודש (בדגש על טיפול שאינו עולה על 10 ימים), או קורטיקוסטרואידים אפיים.
תרסיסי קורטיקוסטרואידים תוך אפיים הנם קו ראשון בטיפול במקרים של תסמינים בינוניים עד קשים המופיעים באופן קבוע ופוגעים באיכות החיים ובפעילות היומיומית כגון השפעות על שינה, תיפקוד בלימודים, פעילות גופנית וכדומה(7). קורטיקוסטרואידים במתן מקומי תוך אפי, כגון סטרונאז, יעילים יותר מאנטי היסטמינים בהקלה על כל התסמינים האפיים של נזלת אלרגית בדגש על גודש אפי(8) סטרונאז AQ (Triamcinolone acetonide) הוא תרסיס האף הקורטיקוסטרואידלי הראשון שקיבל אישור FDA למכירה כתרופה ללא מרשם בארה"ב (9)*. סטרונאז AQ רשום בישראל לטיפול בסימפטומים של נזלת אלרגית עונתית ורב שנתית במבוגרים וילדים מעל גיל שנתיים. מטה-אנליזה שפורסמה במגזין Rhinology (10), כללה 59 מחקרים קליניים אקראיים. עבודה זו מצאה כי סטרונאז הינו בעל פרופיל יחס יעילות/בטיחות הגבוה ביותר מבין תרסיסים תוך אפיים אחרים הזמינים בישראל. החוקרים מצאו כי סטרונאז עדיפה על פני שאר התכשירים הזמינים בישראל בהיבט הבטיחות הכללית שלה. יתרה מכך, סטרונאז הייתה עדיפה על פני כל התכשירים שנבדקו בהיבט גרימת אפיסטקסיס (יחס סיכונים 0.64; רווח בר-סמך 95% 0.15-2.64), בעוד ששאר התכשירים גרמו ליחסי סיכונים מוגברים לעומת טיפול פלסבו(10). הפורמולציה הטיקסוטרופית של סטרונאז מאפשרת פיזור מקסימלי באיברי המטרה תוך זמן קצר ולאורך זמן. הנוזל הטיקסוטרופי בעל צמיגות גבוהה כשהוא מצוי בתוך הבקבוקון, בעת ניעור הוא הופך למימי, בבואו במגע עם הריריות הנוזל הופך שוב לצמיגי ומתפזר באופן מקסימלי בחלל האף. במחקר נמצא שכבר תוך 3 דקות הנוזל הגיע ל90-95% מאיזורי המטרה בסינוסים, חלל האף והקונכיות (11).
טיפול אימונותרפי בחשיפה לאלרגן ספציפי (AIT) הוא הטיפול היחיד שעושה מודיפיקציה למחלה ומפחית שכיחות וחומרת התסמינים. יש להמשיך ולבחון מיהם הילדים המועמדים הטובים ביותר לטיפול אימונותרפי ומהו הפרוטוקול המתאים ביותר להצלחת טיפול זה.
References:
- Cingi C, Bayar Muluk N, Scadding GK. Will every child have allergic rhinitis soon? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2019 Mar;118:53-58.
- B. Hesselmar, F. Sjöberg, N. Aberg, I. Adlerberth, A.E. Wold, Pacifier cleaning practices and risk of allergy development, Pediatrics 131 (2013) e1829–e1837.
- J.K. Peat, J. Li, Reversing the trend: reducing the prevalence of asthma, J. Allergy Clin. Immunol. 103 (1999) 1–10.
- C.A. Camargo Jr., S.L. Rifas-Shiman, A.A. Litonjua, et al., Maternal intake of vitamin D during pregnancy and risk of recurrent wheeze in children at 3 y of age, Am. J. Clin. Nutr. 85 (3) (2007) 788–795
- E.R. Sutherland, E. Goleva, L.P. Jackson, A.D. Stevens, D.Y.M. Leung, Vitamin D levels, lung function, and steroid response in adult asthma, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 181 (7) (2010) 699–704.
- V. Matheu, O. Bäck, E. Mondoc, S. Issazadeh-Navikas, Dual effects of vitamin Dinduced alteration of TH1/TH2 cytokine expression: enhancing IgE production and decreasing airway eosinophilia in murine allergic airway disease, J. Allergy Clin.Immunol. 112 (3) (2003) 585–592.
- Bousquet J. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008 Apr;63 Suppl 86:8-160.
- Seidman et al. Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis Otolaryngology– Head and Neck Surgery 2015, Vol. 152(1S) S1–S43.
- FDA Announcement 10.11.2013
- Schafer T, Schnoor M, Wagenmann M, Klimek L, Bachert C. Therapeutic Index (TIX) for intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis. Rhinology. 2011 Aug;49(3):272-80.
- Berridge M et al. Biodistribution and kinetics of Nasal Carbon – 11 – Triamcinolone Acetonide. J Nuc Med 1988: 39; 1972-1977
* Steronase AQ has RX status in Israel
סטרונאז AQ רשום בישראל לטיפול בסימפטומים של נזלת אלרגית עונתית ורב שנתית במבוגרים וילדים מעל גיל שנתיים.
למידע מלא יש לעיין בעלון לרופא העדכני המאושר על ידי משרד הבריאות.
המידע מעודכן לספטמבר 2019.
SAIL.ALL.19.10.0131